Układ równowagi - Nowe odkrycia w dziedzinie otoneurologiii
Zasady działania układu przedsionkowo-móżdżkowego wg badań i interpretacji Autora

Doktorat

Cel pracy

Celem pracy doktorskiej było określenie przydatności własnej próby dynamicznej w ocenie sprawności układu równowagi. Badanie sprawności układu równowagi przy pomocy prób dynamicznych wydaje się najbardziej fizjologiczne a jednocześnie proste w wykonaniu i bardzo praktyczne. Metoda tych badań ma dużą wartość diagnostyczną, bowiem ruch związany jest z warunkami codziennego życia i świadczy o przystosowaniu się ustroju do środowiska i pracy człowieka. Eliminuje się tu działanie wielu ubocznych czynników, które mogą mieć miejsce po zastosowaniu bodźca kalorycznego, obrotowego, galwanicznego, czy innych rodzajów stymulacji. Dlatego też w badaniach kandydatów do zawodów, w których wymagana jest dobra sprawność układu równowagi, próby dynamiczne winny być pierwszym orientacyjnym testem pozwalającym na ocenę sprawności tego układu. Za pomocą próby dynamicznej Unterbergera można określić symetrię lub asymetrię odruchów przerdsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowych, jednak nie można wnioskować, czy w danym przypadku istnieje uszkodzenie obwodowe czy ośrodkowe narządu przedsionkowego. Różnicowanie uszkodzeń obwodowych i ośrodkowych jest bardzo trudne i niepewne nawet z zastosowaniem badań elektronystagmograficznych. Celem pracy była ocena sprawności układu równowagi za pomocą własnej próby dynamicznej, przede wszystkim w przypadkach obwodowych uszkodzeń narządu przedsionkowego, którego stan wydolności determinuje fizjologiczną współpracę całego układu równowagi.

Wykonywane testy

   a) próby statyczno-dynamiczne, próba Romberga, próba Manna, próba mijania,   próba zbaczania, próba diadochokinezy, próba palec-nos

   b) próby dynamiczne: próba Unterbergera oraz własna próba dynamiczna.

   c) badania audiologiczne.

   d) badania radiologiczne.

   e) badanie ruchu gałek ocznych w próbie wahadła.

   f) rejestracja oczopląsu podczasobrotowego w próbie kinetycznej z pobudzeniem wahadłowym.

   g) zmodyfikowaną próbę obrotową wg. Arslana.

   h) próbę kaloryczną wg. Fitzgeralda-Hallpikea.

   i) badanie oczopląsu optokinetycznego.

Rejestrację oczopląsu samoistnego, położeniowego, ruchu gałek ocznych w próbie wahadła oraz oczopląsu indukowanego w badanych testach, wykonywano na papierze termoczułym przy pomocy dwukanałowego elektronystagmografu firmy Tönnies (ryc 3).

Rycina3

Ryc. 3

Całość wymienionych wyżej badań podmiotowych i przedmiotowych, a przede wszystkim różnych sposobów stymulacji narządów przedsionkowych wykonano w celu możliwie precyzyjnego określenia sprawności funkcjonalnej obu błędników, zarówno w grupie kontrolnej osób zdrowych jak i u chorych z obwodowymi lub mieszanymi uszkodzeniami narządu przedsionkowego. Stąd też, oceny stanu błędników nie opierano wyłącznie na jednym rodzaju stymulacji a wprowadzono cały szereg sposobów : pobudzeń kalorycznych, kinetycznych, prostych prób statyczno-dynamicznych, aby w ten sposób uzyskać jak najbardziej wiarygodne wyniki, które w konfrontacji z badaniami dodatkowymi i konsultacjami innych specjalistów mogły dać największe prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania. Dopiero tak rozpracowane grupy osobników będące przedmiotem niniejszej pracy, poddano weryfikacji z zastosowaniem własnej próby dynamicznej, wahadłowego marszu w miejscu, w celu wykazania jaką praktyczną wartość ma ta próba dla orientacyjnej oceny sprawności układu równowagi oraz w jakim stopniu może być ona przydatna do określenia obwodowych uszkodzeń narządu przedsionkowego.

MATERIAŁ

   a) grupa kontrolna osób zdrowych – 30 osób. 

   b) grupa chorych z obwodowymi uszkodzeniami narządu przedsionkowego – 60 osób.

   c) grupa chorych z innymi uszkodzeniami układu równowagi – 20 osób.  


WYNIKI BADAŃ I OMÓWIENIE

Osoby wybrane do grupy kontrolnej rekrutują się z osób już pracujących w różnych zawodach, w których wymagana jest dobra sprawność układu równowagi. Nikt z badanych nie skarżył się na zawroty głowy i zaburzenia równowagi ciała. Wywiad dotyczący chorób uszu, urazów głowy i innych schorzeń mających istotny wpływ na zaburzenia w układzie równowagi u wszystkich badanych był negatywny. U żadnej z osób w tej grupie nie stwierdzono osłabienia słuchu. Badaniem okulistycznym i neurologicznym u tych osób nie stwierdzono odchyleń od normy. W próbach statyczno-dynamicznych tj. W próbie Romberga, próbie Manna, próbie mijania, próbie zbaczania, próbie palec-nos, próbie diadochokinezy, próbie Unterbergera: u wszystkich osób były prawidłowe. Prawidłowe reakcje w tych próbach były między innymi podstawą wstępnej kwalifikacji badanych do grupy kontrolnej. Próbę Manna sprawdzano przy wystawionej do przodu jednej a następnie drugiej kończynie dolnej.

Wszystkie próby były wykonywane sprawnie. W teście kalorycznym Fitzgeralda-Hallpikea stwierdzono dłuższe reakcje w próbach z zimną wodą. Nie wykryto istotnych różnic czasu utajenia między prawym i lewym uchem, natomiast stwierdzono nieznacznie większe wartości średnich czasu utajenia w testach z ciepłą wodą. W testach z zimną wodą stwierdzono również wyższe wartości amplitudy maksymalnej, średniej wartości maksymalnej szybkości kątowej wolnej fazy oczopląsu i dłuższy czas reakcji oczopląsowej. Analizując średnie wartości liczby wychyleń oczopląsu (n), amplitudy maksymalnej (aM), maksymalnej szybkości kątowej wolnej fazy (vM), czasu trwania oczopląsu, uzyskane w reakcjach poobrotowych testu kinetycznego wg. Arslana nie znaleziono istotnej różnicy między prawym i lewym uchem. Symetryczne reakcje uzyskano również w teście pobudzenia wahadłowego. W próbie własnej u żadnej z osób nie obserwowano zdecydowanego obrotu wokół własnej osi długiej ciała, przy wykonywaniu próby jedną jak i drugą kończyną dolną wysuniętą do przodu. U siedmiu badanych obserwowano obrót, który nie był większy jak 15-45°, zazwyczaj symetryczny z obu kończyn. Wszystkie osoby wykonywały tę próbę sprawnie, nie mając trudności z utrzymaniem równowagi ciała w trakcie jej wykonywania. Nikt z badanych nie uskarżał się na uczucie zawrotu głowy lub inne dolegliwości, które stanowiłyby trudność w wykonywaniu tej próby w całości-ryc 4.

Rycina 4a Rycina4b

Ryc.4 Podstawowy model reakcji w teście dynamicznym wg. Nakieli w grupie kontrolnej osób zdrowych.

W grupie osób z obwodowymi uszkodzeniami narządu przedsionkowego (60 osób) u 31 osób stwierdzono uszkodzenie narządu przedsionkowego po stronie lewej oraz u 29 badanych po stronie prawej. W klasycznej próbie Romberga tylko w siedmiu przypadkach obserwowano nieznaczne chwianie się pacjenta, co można uznać próbę za (plus-minus). Za dodatnią próbę Manna przyjęto uważać przypadki, w których stwierdzono wyraźne chwianie się badanego lub jego padanie. Stwierdzono, że  46 badanych miało wyraźne kłopoty z utrzymaniem równowagi przy wystawionej do przodu kończynie dolnej, po stronie uszkodzenia. Z reguły chwianie się i padanie osób badanych odbywało się na stronę uszkodzenia. Wśród badanych osób u żadnej z nich nie stwierdzono dodatniej próby palec-nos oraz dodatniej próby diadochokinezy. W próbie Unterbergera w 51 przypadkach stwierdzono obrót ciała na stronę uszkodzenia o kąt powyżej 90°. U pięciu osób nie obserwowano obrotu ciała większego niż 15-45°. W czterech przypadkach stwierdzono obrót ciała powyżej 90° na stronę zdrowego błędnika. Dodatnią próbę zbaczania wykryto w pięciu przypadkach, głównie zbaczała kończyna po stronie zdrowego błędnika na stronę uszkodzonego błędnika. Podobny wynik otrzymano w próbie mijania, dodatnią próbę stwierdzono w siedmiu przypadkach. Wielkość mijania około 10 cm. W próbie tej stwierdzano głównie mijanie kończyny górnej po stronie zdrowego błędnika na stronę uszkodzenia. Oczopląs samoistny przy oczach zamkniętych rejestrowano u 22 osób, oczopląs położeniowy wykryto w 33 przypadkach. U siedmiu osób, u których stwierdzono porażenie kanałowe w teście kalorycznym nie wykryto oczopląsu samoistnego i położeniowego. Próbę kaloryczną wg. Fitzgeralda-Hallpikea wykonano u 32 badanych. U pozostałych chorych nie wykonano próby kalorycznej ze względu na istniejącą perforację w błonie bębenkowej. W 29 przypadkach uzyskano osłabienie pobudliwości, zgodne ze stroną uszkodzonego błędnika. U trzech badanych uzyskano reakcje symetryczne. W jedenastu przypadkach stwierdzono przewagę kierunkową oczopląsu symetryczną i rzeczywistą,  w tym skrzyżowaną i nieskrzyżowaną. W diagnostyce obwodowych uszkodzeń narządu przedsionkowego test kaloryczny okazał się najbardziej miarodajnym ze wszystkich trzech wykonywanych testów. Próbę obrotową wg. Arslana oraz próbę z pobudzeniem wahadłowym wykonano u 60 badanych. Próby kinetyczne powtarzano w większości przypadków kilkakrotnie, natomiast próbę kaloryczną wykonano w większości przypadków tylko jeden raz. Należy podkreślić, że podczas wykonywania prób kinetycznych po raz pierwszy, stwierdzano często odpowiedzi symetryczne z obu błędników, dopiero w  powtarzanych próbach otrzymano asymetryczne odpowiedzi. W próbie obrotowej wg. Arslana za pierwszym razem uzyskano odpowiedzi symetryczne u 24 osób, u 7 badanych stwierdzono brak reakcji. Podobne wyniki otrzymano za pierwszym razem w teście pobudzenia wahadłowego. Stwierdzono w 16 przypadkach odpowiedzi symetryczne a u 10 osób nie uzyskano reakcji oczopląsowej w obydwie strony. Ostatecznie uszkodzenie narządu przedsionkowego potwierdzono w 42 przypadkach w próbie obrotowej wg. Arslana, u 32 badanych w próbie pobudzenia wahadłowego oraz u 29 osób w próbie kalorycznej.Średnie wartości liczby wychyleń (n), amplitudy maksymalnej (aM), maksymalnej szybkości kątowej wolnej fazy (vM), czasu trwania reakcji (t), dla grupy z obwodowymi uszkodzeniami w teście obrotowym wg. Arslana w porównaniu z grupą kontrolną są wyraźnie mniejsze. Różnice te są statystycznie znamienne. Przy porażeniu kanałowym i symetrycznej reakcji oczopląsowej poobrotowej w teście wg. Arslana, wartości te są o połowę mniejsze. Wyniki tych badań świadczą o wyrównywaniu się reakcji oczopląsowych, ale na niższym poziomie aktywności po obu stronach. U 58 osób tej grupy obserwowano w próbie własnej zdecydowany obrót ciała powyżej 90° na stronę uszkodzoną przy wykonywaniu próby kończyną dolną wysuniętą do przodu, przeciwną do uszkodzenia. Przy wykonywaniu próby kończyną dolną wysuniętą do przodu po stronie uszkodzenia nie obserwowano w tych przypadkach obrotu, lub obrót ten nie był większy niż 15-45°-ryc. 5

                           

Rycina 5a Rycina 5b

Brak obrotu z prawej kończyny dolnej wystawionej do przodu

Obrót w prawo z lewej kończyny dolnej wystawionej do przodu

Ryc.5 - uszkodzenie prawego błędnika

Obrót ciała u tych osób występował bardzo powoli. Jedynie u dwóch badanych obserwowano obrót ciała o kąt powyżej 90° na stronę zdrowego błędnika, przy wykonywaniu próby kończyną dolną wysuniętą do przodu po stronie uszkodzenia i brak obrotu przy wykonywaniu próby kończyną dolną wysuniętą do przodu po stronie nieuszkodzonego błędnika. Obydwa przypadki dotyczą osób z przewlekłym ropnym zapaleniem ucha środkowego. U 34 badanych, którzy wykonywali tę próbę z wysuniętą do przodu kończyną dolną po stronie uszkodzonego błędnika, miała trudności z wykonywaniem tej próby (drżenie kończyny dolnej wysuniętej do przodu, uczucie niepewności lub padanie na stronę uszkodzenia). Obrót w próbie własnej w 50 przypadkach był zgodny z kierunkiem obrotu w próbie Unterbergera.

W grupie osób z innymi uszkodzeniami przebadano 20 osób (byli to chorzy głównie po poważnych urazach czaszki). Biorąc pod uwagę szczegółowy wywiad, ustalone rozpoznania kliniczne, badanie okulistyczne, neurologiczne, badanie ORL, badania audiologiczne, całokształt badań otoneurologicznych, należy uważać, że stwierdzone zmiany dotyczą głównie osrodkowego układu nerwowego. U wszystkich osób wykonano próbę pobudzenia wahadłowego, u 15-stu osób próbę obrotową wg. Arslana, u 10 osób próbę kaloryczną wg. Fitzgeralda-Hallpikea. Patologiczną próbę Romberga stwierdzono u czternastu chorych, próbę Manna u szesnastu badanych. Dodatnią próbę palec-nos stwierdzono w jednym przypadku, próbę diadochokinezy w dwóch przypadkach. U 8 badanych stwierdzono dodatnią próbę zbaczania i w 9 przypadkach patologiczną próbę mijania. U 15 osób obserwowano obrót ciała powyżej 90° w próbie Unterbergera, w pozostałych pięciu przypadkach nie uzyskano obrotu większego jak 15-45°. Oczopląs samoistny i położeniowy (najczęściej  zmiennokierunkowy) zarejestroano w 15 przypadkach. U 8 badanych testem kalorycznym wykryto przewagę kierunkową, u dwóch badanych uzyskano reakcje symetryczne. Asymetryczne reakcje w próbie obrotowej stwierdzono w trzynastu przypadkach, w próbie pobudzenia wahadłowego u siedemnastu osób. W zapisie oczopląsu indukowanego rejestrowano nieregularność szybkości kątowej wolnej fazy, przerwy w zapisie, pływanie gałek ocznych, dużą zmienność amplitudy. Patologiczny zapis w próbie wahadła uzyskano w dziewięciu przypadkach, w pobudzeniu optokinetycznym w czternastu przypadkach. Ogólnie u osiemnastu badanych uzyskano w reakcji oczopląsowej przewagę kierunkową, natomiast u dwóch osób uzyskano reakcje symetryczne (jeden przypadek dotyczył uszkodzenia lewej półkuli móżdżku, drugi dotyczył osoby z przebytym urazem głowy z utratą przytomności). U dwóch osób uzyskano oczopląs wtórny. Jeden przypadek dotyczył osoby z zatruciem metanolem i dwusiarczkiem węgla. Oczopląs wtórny uzyskano tylko po kaloryzacji ciepłą wodą. U tej samej osoby stwierdzono patologiczną próbę palec-nos po stronie prawej, osłabienie siły mięśniowej w prawej kończynie górnej, obrót w lewo w próbie Unterbergera. Stwierdzono również patologiczny zapis w próbie wahadła i pobudzeniu optokinetycznym. Drugi przypadek dotyczył osoby z SM. Oczopląs wtórny wystąpił w próbie obrotowej wg. Arslana, natomiast nie stwierdzono go w próbie kalorycznej. W próbie własnej w dziewiętnastu przypadkach obserwowano obrót powyżej 90° z obydwu kończyn na jedną ze stron. We wszystkich przypadkach uzyskano zgodność obrotu w próbie własnej z obrotami w próbie Unterbergera. U badanego z uszkodzeniem lewej półkuli móżdżku (stan po usunięciu guza) nie obserwowano obrotu przy wykonywaniu próby z kończyną dolną wysuniętą do przodu po stronie uszkodzenia. Przy wykonywaniu próby z kończyną dolną wysuniętą do przodu, przeciwną do uszkodzenia, obserwowano obrót powyżej 90° na stronę zdrową.  U tej samej osoby stwierdzono prawidłową próbę Romberga, próbę Manna,ujemną próbę diadochokinezy i próbę palec nos. W próbie Unterbergera stwierdzono obrót ciała w stronę zdrową. Nie stwierdzono również oczopląsu samoistnego i położeniowego. W próbach kinetycznych i próbie kalorycznej stwierdzono prawidłowe, symetryczne reakcje. Z poczynionych obserwacji wynika, że odruchy przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowe w tej grupie były bardziej wzmożone w porównaniu z grupą z obwodowymi uszkodzeniami narządu przedsionkowego. Ocena sprawności układu równowagi jest zagadnieniem trudnym ze względu na brak jednolitych kryteriów oceny, jak również trudne do zobiektywizowania metody i szybko zmieniający się obraz choroby w przebiegu uszkodzenia choćby jednego z ogniw tego układu. Coraz częściej laryngolog pracujący w warunkach ambulatoryjnych musi oceniać sprawność układu równowagi i orzekać przydatność kandydatów do pewnych zawodów. Stąd wynika potrzeba posługiwania się testami najbardziej prostymi, mało skomplikowanymi, praktycznymi ale jednocześnie dobrze służącymi prawidłowej ocenie układu równowagi. W wypadku stwierdzonej patologii należy rozpoznać, czy zmiany dotyczą obwodowego odcinka narządu przedsionkowego,ośrodkowego czy też mają charakter mieszany. Rozpoznanie takie można niekiedy postawić dopiero po wykonaniu całego szeregu innych testów, które nie zawsze wykonuje się w warunkach ambulatoryjnych. Badania grupy kontrolnej dowodzą, że nie ma idealnej współzależności w wielkości reakcji oczopląsowych w poszczególnych testach. U osób z długą reakcją oczopląsową i dużą amplitudą w teście kalorycznym stwierdzano małą reakcję oczopląsowa w testach kinetycznych. Obserwowano również sytuacje odwrotne. Rozstępy wartości maksymalnych i minimalnych w poszczególnych testach były niekiedy duże. Trudno jest niekiedy ustalić normę dla poszczególnych rodzajów badań i stosowanych testów. Wydaje się, że w diagnostyce układu równowagi należy stosować jak największą ilość różnych prób, aby prawidłowo ocenić faktyczny stan tego układu. Okazuje się również, że testu kalorycznego nie należy traktować jako podstawowej próby w odniesieniu do innych testów. Analizując średni czas trwania oczopląsu kalorycznego w grupie osób zdrowych, stwierdzono dłuższe reakcje w próbach z zimną wodą, co jest zgodne z wynikami Hallpikea (39), Kubiczkowej (59) oraz Mozolewskiego i wsp. (77). Zagadnienia te wyjaśniam szczegółowo w wykładzie habilitacyjnym przy omawianiu  testu dwukalorycznego w oparciu o zasady działania układu przedsionkowo-móżdżkowego. Pomimo, że test bikaloryczny Fitzgeralda-Hallpikea stosowany jest od 1942r to jego podstawy teoretyczne przedstawiłem również po raz pierwszy w wykładzie habilitacyjnym w 1990r. Porównując wyniki średnich wartości maksymalnej szybkości kątowej wolnej fazy w teście kalorycznym, stwierdzono, że są one zbliżone do wyników podanych przez Braska i wsp. (14). Autorzy Ci badając gupę dwudziestu osób zdrowych testem kalorycznym uzyskali średnią wartość maksymalnej szybkości kątowej wolnej fazy równą 23,9°/sek, przy rozpiętości wyników od 8,7-56,5°/sek. W badaniach własnych średnia wartość maksymalnej szybkości kątowej wolnej fazy wynosi 22,9°/sek, przy rozpiętości wyników od 3,5-45,3°/sek. Średni czas trwania reakcji poobrotowej w próbie obrotowej wg. Arslana w badaniach własnych dla grupy kontrolnej wynosi 34,7 sek., średnia ilość wychyleń w całej reakcji wynosi 64,1. Bień (8) badając grupę 60 osób zdrowych testem Baranyego, którego parametry zbliżone są bardzo do próby obrotowej wg. Arslana, otrzymał podobne wyniki; średnia czasu trwania reakcji 32,6 sek., średnia ilość wychyleń w całej reakcji 58,8. Podobnie nie stwierdzał różnicy pobudliwości porównując ucho prawe z uchem lewym. Wyniki otrzymane w próbie z pobudzeniem wahadłowym są podobne do wyników przedstawionych przez Greinera i wsp. (36), pomimo, że stymulacji dokonywano w odwrotnej kolejności. W warunkach fizjologicznych obserwuje się nierzadko, bo prawie w 15-17% przypadków, przewagę kierunkową oczopląsu (46, 87). Bodo (13) badając 20 zdrowych mężczyzn z zastosowaniem pobudzenia wahadłowego uzyskał cztery rodzaje odpowiedzi, w tym brak reakcji oczopląsowej pomimo stosowania dużych przyspieszeń kątowych od 20-50°/sek². W obwodowych uszkodzeniach narządu przedsionkowego stwierdzono bardzo małą liczbę przypadków dodatniej próby zbaczania i mijania. Fakt ten może sugerować, że samoistne odruchy przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowe w tych próbach szybko ulegają habituacji i częściej wypadają dodatnio w pierwszych dobach po uszkodzeniu błędnika, kiedy obserwuje się jeszcze przy oczach otwartych intensywny oczopląs kierunkowo-spojrzeniowy. W późniejszym okresie wyżej wymienione testy mają małą wartość diagnostyczną. Aby wywołać zbaczanie kończyny górnej po stronie zdrowego błędnika w stronę błędnika uszkodzonego należy wykonać symetryczną próbę kaloryczną Ruttina z ciepłą wodą. Zagadnienia te opisuję szczegółowo w wykładzie habilitacyjnym. Podobną reakcję z kończyn górnych u ludzi zdrowych można wywołać stosując asymetryczny test Ruttina z ciepłą wodą lub tylko jednostronną stymulację błędnika bodźcem ciepłym. Zagadnienia te wyjaśniam szczegółowo również w wykładzie habilitacyjnym. Odruchy przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowe były wyraźniejsze u osób, u których nie stwierdzano cech wyrównywania się reakcji oczopląsowych w próbach kinetycznych. Były one żywsze w świeżych uszkodzeniach, co jest zgodne ze spostrzeżeniami Włodyki (97). Autor ten (96) badając odruchy przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowe u chorych z objawami uszkodzenia lub porażenia układu przedsionkowo-kanałowego w próbie zbaczania ramienia, obserwował często, że ramię po stronie uszkodzenia pozostaje w miejscu, przeciwne zaś przemieszcza się wyraźnie w stronę uszkodzoną, co jest zgodne z wynikami odruchów przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowych uzyskanych w próbie własnej. Mechanizm powstawania odruchów przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowych również wyjaśniam szczegółowo w wykładzie habilitacyjnym, przedstawiając po raz pierwszy podstawy teoretyczne tych odruchów. W grupie osób z obwodowymi uszkodzeniami narządu przedsionkowego stwierdzono jeden główny model reakcji we własnej próbie wahadłowego marszu w miejscu. Obserwowano obrót na stronę uszkodzonego błędnika przy wykonywaniu próby z kończyną dolną wystawioną do przodu po stronie zdrowego błędnika i brak obrotu przy wystawionej do przodu kończynie dolnej po stronie uszkodzenia. W dwóch przypadkach stwierdzono obrót na stronę nieuszkodzonego błędnika wykonując próbę z kończyną dolną wystawioną do przodu po stronie uszkodzonego błędnika i brak obrotu przy wykonywaniu próby z kończyną dolną wystawioną do przodu po stronie nieuszkodzonego błędnika. Dzieje się tak w przypadku odwrócenia przewagi kierunkowej oczopląsu w kierunku uszkodzonego błędnika i przewagi kierunkowej odruchów przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowych w kierunku zdrowego błędnika. W próbach kalorycznych stwierdza się często symetryczną przewagę kierunkową w stronę uszkodzonego błędnika.

Podobnie w testach kinetycznych uzyskuje się przewagę reakcji oczopląsowych w kierunku słabszego błędnika. Procesy te związane są ściśle ze zjawiskiem habituacji, co również po raz pierwszy wyjaśniam w trakcie kolokwium habilitacyjnego oraz w wykładzie habilitacyjnym w 1990r, przy omawianiu zjawiska habituacji w oparciu o zasady działania układu przedsionkowo-móżdżkowego. Zatem w obwodowych uszkodzeniach narządu przedsionkowego w próbie własnej uzyskuje się jeden model reakcji, niezależnie od tego czy dotyczy to świeżych uszkodzeń przedsionka czy też przypadków z wytworzoną habituacją (odwrócenie oczopląsu i odruchów przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowych). Przy ocenie odruchów przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowych zdecydowaną przewagę mają próby dynamiczne w stosunku do prób statycznych. Duży wpływ na rozwój moich dalszych badań miała obserwacja odruchów przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowych w próbie Unterbergera i we własnej próbie dynamicznej u chorego po operacji guza lewej półkuli móżdżku. W próbie Unterbergera stwierdzono obrót na stronę zdrową. We własnej próbie dynamicznej uzyskano obrót w stronę zdrową przy wykonywaniu próby z wysuniętą do przodu kończyną dolną po stronie zdrowej półkuli. Przy wykonywaniu próby z wysuniętą do przodu kończyną dolną po stronie uszkodzonej półkuli móżdżku nie obserwowano obrotu. Uszkodzenie w tym przypadku potwierdzono jedynie w tych dwóch próbach dynamicznych, podczas gdy w testach kinetycznych i kalorycznym uzyskano symetryczne reakcje oczopląsowe. Obserwacja ta jest zgodna z odruchami uzyskanymi w próbie zbaczania ramion wywołanymi na krześle obrotowym – Taniewski (76). Obracając osobę zdrową w lewo widać, że po zatrzymaniu fotela obrotowego  jej kończyny górne zbaczają w lewo, natomiast u chorego z uszkodzeniem móżdżku po stronie prawej, lewa ręka zbacza w lewo, a prawa pozostaje w miejscu. Zatem uszkodzenie błędnika i półkuli móżdżku po tej samej stronie ma odmienny wpływ na kończyny po stronie przeciwnej do strony uszkodzenia. Przy uszkodzeniu błędnika mamy do czynienia z przywodzeniem na stronę uszkodzenia, przy uszkodzeniu półkuli móżdżku mamy do czynienia z odwodzeniem kończyny na stronę zdrową. Te spostrzeżenia miały wielki wpływ na skonstruowanie hipotetycznego, doświadczalnego modelu badań u ludzi zdrowych, a tym samym  przyczyniło się do poznania zasad działania układu przedsionkowo-móżdżkowego. Przy pomocy tego modelu byłem zdolny wywołać u ludzi zdrowych takie same odruchy przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowe z kończyn górnych jakie u chorych z uszkodzeniem błędnika czy półkuli móżdżku uzyskiwałem z kończyn dolnych we własnej próbie dynamicznej. Te równoległe badania pozwoliły mi upewniać się, że obserwacje odruchów we własnej próbie dynamicznej u chorych z obwodowymi uszkodzeniami narządu przedsionkowego i u chorych z uszkodzeniem półkuli móżdżku były słuszne. Zagadnienia te wyjaśniam w wykładzie habilitacyjnym. Zatem udowodniłem, że w uszkodzeniach obwodowych mamy do czynienia ze zbaczaniem jednej kończyny a nie obydwu kończyn na stronę uszkodzonego błędnika jak to powszechnie opisuje się w podręcznikach otoneurologii. Własna próba dynamiczna wydaje się być doskonałym testem w diagnostyce obwodowych uszkodzeń układu równowagi. W przeprowadzonych badaniach moja próba dynamiczna okazała się być testem bardzo czułym, za pomocą którego można określić nie tylko asymetrię odruchów przedsionkowo-móżdżkowo-rdzeniowych, ale również sprawność całego układu równowagi. Wykonywanie wahadłowego marszu w miejscu przy oczach zamkniętych stanowi dla badanego pewien stopień trudności. Osoby z częściowo sprawnym lub niesprawnym układem równowagi, mają wyraźne kłopoty z wykonywaniem tej próby w całości, często ją przerywając. Mówimy, że jest to próba, która posiada pewną wartość praktyczną. Można ją wykonać niemal w każdych warunkach ambulatoryjnych. Wykonywanie próby w całości nie wymaga dużego nakładu czasu, co ma szczególe znaczenie przy badaniu dużej liczby osób w codziennej pracy ambulatoryjnej lekarza neurologa, laryngologa. Próba własna może okazać sie niekiedy jedyną próbą wskazującą na istniejącą patologię w obrębie układu równowagi. Będzie to miało miejsce w tych przypadkach, w których uzyskujemy minimalną i mało czytelną reakcję oczopląsową. W próbach obrotowych w grupie osób z obwodowymi uszkodzeniami narządu przedsionkowego często spotykano reakcje symetryczne, co tłumaczono zjawiskiem kompensacji. Jednak powtarzanie próby obrotowej w niedługich odstępach powoduje, że otrzymujemy asymetryczne odpowiedzi z przewagą reakcji w kierunku ampulopetalnego odchylenia osklepka tj. w stronę nieuszkodzonego błędnika. Stosując silniejszy bodziec obrotowy, czyli niefizjologiczny, wywołujemy dehabituację w układzie przedsionkowo-móżdżkowym. U chorych z porażeniem kanałowym uzyskiwano symetryczne reakcje w teście obrotowym, ale wartość poszczególnych parametrów oczopląsu poobrotowego jak np: czas trwania reakcji oczopląsowej, ilość wychyleń gałek ocznych, była o połowę mniejsza niż w reakcjach osób zdrowych. Jest to zrozumiałe, ponieważ energia płynąca z jednego błędnika uległa zniszczeniu. Za reakcję po obrotach w prawo i w lewo jest odpowiedzialny tylko zdrowy błędnik. Obserwacja ta świadczy o tym, że w warunkach fizjologicznych u osób zdrowych za reakcję podczasobrotową i poobrotową w prawo i w lewo odpowiedzialne są oba błędniki w równym stopniu. Tych obserwacji nie mogłem zamieścić w pracy doktorskiej ponieważ to podważało obowiązującą teorię Ledouxa, która wyjaśnia, że za wywołanie oczopląsu podczasobrotowego odpowiedzialny jest tylko jeden błędnik, ten w kierunku którego dokonuje się obrót. Nie mogłem ujawniać tych odkryć, ponieważ mój Promotor Prof. dr hab. Bożydar Latkowski był autorem wielu opracowań z zakresu prób obrotowych i wszędzie uznaje za obowiązującą teorię Ledouxa. Znałem swoje miejsce w szyku i wiedziałem na co mogę sobie pozwolić. Swoje badania mogłem rozwijać jedynie w podziemiu naukowym nie informując nikogo o ich postępach. Po latach jestem przekonany, że  gdybym starał się uwypuklić te odkrycia w pracy doktorskiej to nie uzyskałbym stopnia doktora medycyny. Na podstawie przeprowadzonych badań wyciągnięto następujące wnioski:

WNIOSKI

1. Własna modyfikacja próby Unterbergera wydaje się być próbą bardzo prostą i praktyczną, którą można stosować w codziennej pracy ambulatoryjnej i klinicznej.

2. Próba ta pozwala ocenić ogólnie stan wydolności układu równowagi jak również pozwala orientacyjnie określić charakter uszkodzenia.

3. W grupie osób zdrowych, w zmodyfikowanej próbie Unterbergera nie obserwuje się obrotu wokół długiej osi ciała lub obrót ten nie jest większy jak 15-45°.

4. W grupie osób z obwodowym uszkodzeniem narządu przedsionkowego obserwuje się obrót na stronę uszkodzoną, podczas wykonywania próby z kończyną dolną wysuniętą do przodu po stronie przeciwnej do do strony uszkodzenia i brak obrotu  przy wykonywaniu próby z kończyną dolną wysuniętą do przodu po stronie uszkodzenia.

5. W grupie osób z innymi uszkodzeniami, głównie typu ośrodkowego, obserwuje się obrót na jedną ze stron, niezależnie od tego którą kończyną dolną dokonywany jest wykrok.

6. Nie stwierdzono ścisłej zależności w wielkości reakcji oczopląsowej w stosowanych testach kinetycznych i kalorycznym, co wydaje się wskazywać na konieczność wykonywania kilku testów przedsionkowych dla porównania odpowiedzi.

7. W przypadkach osłabienia pobudliwości i porażenia kanałowego, w grupie osób z obwodowymi uszkodzeniami narządu przedsionkowego, stwierdzono zjawisko wyrównywania się odpowiedzi w kolejno wykonywanych testach obrotowych.

Praca zawiera 80 stron, 108 pozycji piśmiennictwa.

Promotor – Prof. dr hab. med. Bożydar Latkowski, Kierownik Kliniki Laryngologicznej Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi.

Recenzenci:

  -Prof. dr hab.med. Janusza Kubiczkowa,  Kierownik Kliniki Laryngologicznej Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.

  -Prof. dr hab.med. Jan Łaciak,  Kierownik Kliniki Laryngologicznej Akademii Medycznej w Łodzi.

Obrona pracy doktorskiej odbyła się w Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi w 1978r. Promotor nie wyraził zgody na tytuł pracy doktorskiej, który ja zaproponowałem -"Badania nad przydatnością własnej próby dynamicznej w określaniu sprawności zmysłu równowagi". Tytuł pracy doktorskiej został zmieniony przez Promotora i ostatecznie otrzymał brzmienie "Badania nad przydatnością zmodyfikowanego testu Unterberbergera w określaniu sprawności zmysłu równowagi". W 1983r podczas Krajowego Zjazdu Laryngologicznego w Łodzi przedstawiłem własny film (reżyser Tadeusz Hałatek) pt:"Badanie układu równowagi", prezentując w nim własną próbę dynamiczną i jej wartość w diagnostyce otoneurologicznej. Od wypełnionej po brzegi sali w Naczelnej Organizacji Technicznej, przez uczestników zjazdu, otrzymałem burzliwe oklaski na stojąco.

Copyright © 2018 Otoneurologia - Jerzy Nakiela - Wszelkie prawa zastrzeżone
Realizacja: Dianthus
Dokument wydrukowany ze strony: www.otoneurologia.com.pl/pl/publikacja/doktorat/